Ficha Clínica Facial — Dra. Helena Gomes

Ficha clínica facial

Seja muito bem-vinda

Preparamos esta ficha para que o seu atendimento seja pensado, desde o primeiro minuto, exclusivamente para você.

Leva cerca de 8 minutos. Suas respostas ficam salvas neste aparelho enquanto você preenche, então pode pausar e voltar quando quiser.

Atendimento personalizadoDados protegidosAssinatura digital

Etapa 1

Vamos nos conhecer

Seus dados de cadastro, para o prontuário.

Nome completo * Como prefere ser chamada(o)?

Sexo *

Feminino Masculino

Data de nascimento * CPF * RG Telefone / WhatsApp * E-mail CEP

Preenchemos o endereço para você.

Bairro Endereço (rua, número, complemento) Cidade Estado civil Profissão

Etapa 2

Uma experiência só sua

Queremos que cada detalhe do seu atendimento tenha a sua cara.

Seu Instagram

Como você conheceu a Dra. Helena? *

Seu momento

O que você prefere beber enquanto aguarda?

Como você lida com agulhas e desconforto?

Tranquila(o) Um pouco ansiosa(o) Bem sensível

O que você mais gostaria de realçar ou suavizar no seu rosto? Tem algum evento especial chegando? Quando? Algo mais que você gostaria que soubéssemos?

Etapa 3

Sua saúde

Essas respostas garantem que cada procedimento seja seguro para você. Tudo é sigiloso.

Etapa 4

Hábitos e histórico

Quase lá na parte de saúde.

Etapa 5

Sua pele e seu rosto

Para planejar sua harmonização com precisão.

Já fez algum tratamento estético? Qual e quando? Tem alguma rotina de skincare? Quais produtos usa?

Etapa 6

Revisão e assinatura

Confira o resumo e assine com o dedo (ou o mouse).

Termo de responsabilidade

Declaro que todas as informações aqui prestadas são verdadeiras e que nenhum fato foi omitido.

Li e concordo com o termo de responsabilidade acima. Autorizo a Dra. Helena Gomes a tratar meus dados pessoais e de saúde exclusivamente para fins de atendimento, prontuário e comunicação comigo, nos termos da Lei 13.709/2018 (LGPD).

Assinatura do paciente ou responsável

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Mal podemos esperar para receber você.

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